翻开瘦弱险新空间 商保 医保

日前，国度医保局官微发文表示，正在策划探求推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

商业瘦弱保险是我国多层次医疗保证体系的关键组成部分，关于满足群众不同层次的医疗保证需求具有关键作用。我国商业瘦弱保险2023年保费支出逾越9000亿元，但全体赔付率尚有待优化，商业瘦弱险在居民医疗费用支出中的占比也较为有限。从各保险公司发布的2023年短期瘦弱险产品全体赔付率来看，不少公司产品的赔付率只需20%，赔付率最高的也有余50%。此外，商业瘦弱保险依然面临信息不对称、保险机构营销核保本钱高、打击欺欺骗保难度大等疑问。

由于缺乏相应数据支撑，加上集团信息维护的要求，保险公司很难真实掌握参保人生病就医的真实状况。这使得商业瘦弱险在产品设计、定价、风控和市场扩展等关键环节存在堵点。基于现有数据，保险公司往往采取保守的定价战略和严峻的核保规范，这形成商业瘦弱险掩盖范围较为狭窄，免责条款单一，已患有基础疾病的人群和老年群体很难取得要求的保证，再加上与基本医保保证掩盖范围堆叠，商业保险的作用并未失掉充散发扬。

从行业展开的角度看，假定商业瘦弱险没有足够的创新空间，并且继续坚持较低的赔付率，参保人买得起但用不上，会下降参保人的取得感，进而影响产品的续保，最终也会限制商业瘦弱保险未来的增长空间。

往年9月，国务院印发《关于增强监管防范风险推进保险业高质量展开的若干意见》提出，优化瘦弱保险服务保证水平。扩展瘦弱保险掩盖面。丰厚商业医疗保险产品方式，推进就医费用加快结算。将医疗新技术、新药品、新器械运转归入保证范围。

随着医疗和医保数据稳步开通，保险公司能够下降核保本钱，稳步优化赔付水平，推进成功商业保险和基本医保差异化展开，促进商保市场与基本医保构成积极正向的良性互动。日前，上海、浙江等地已末尾探求医保数据对商业保险开通共享机制，并试点参保人就医后基本医疗保险和商业保险一站式结算。随着对医疗和医保数据的深化挖掘，保险公司可以更准确预测疾病出现率，掌握医疗服务的经常经常使用状况和相关费用，并在产品设计时启动精准定价微风险评价，进而将越来越多的创新产品归入保证责任，优化群众瘦弱水平。

不过，由于各地医疗水平和疾病出现率具有较大差异，医疗数据自身也存在良莠不齐的疑问，这给数据挖掘经常经常使用带来了应战。此外，由于医疗和医保数据相关社会民生，数据开通的前提依然是保证群众隐私和数据安保。因此，医保和医疗数据的开通依然要求稳步推进，树立更完备的免责和处分机制，让医保部门、医疗机构、保险公司和医药企业等各方在数据共享中找准各自定位，共同为保证群众瘦弱努力。