伪造 工人受伤 一雇主责任险欺骗团伙落网 敛财 (伪造工人受伤赔偿标准)

编者按

4月26日，公安部经济罪恶侦查局会同国度金融监视控制总局稽查局结合召开保险欺骗罪恶专项打击发起部署会，选择自4月底至11月底，展开为期7个月的保险欺骗罪恶专项打击。本文对江苏的阅历做法启动专题报道。

成立多家劳务派遣公司、信息咨询公司，与全国200余家高风险用工企业签署虚伪劳务服务合同，勾搭用工企业主向多家保险公司重复投保雇主责任险等，经过伪造医疗就诊记载、司法鉴定报告、交通异常责任认定书等证明资料，向保险公司开放理赔……这个有组织的雇主责任险欺骗团伙终于被一扫而空。

近年来，雇主责任险在保证员工权利、减轻企业担负方面发扬了越来越关键的作用。但是，一些不法分子却运行这一险种启动欺骗活动，严重损害了人民群众的合法权利和财富安保，扰乱了保险行业的失常运营次第。《保险报》记者了解到，往年4月以来，公安部经济罪恶侦查局与国度金融监视控制总局稽查局结合展开了一场针对保险欺骗罪恶的专项打击执行，其中雇主责任险欺骗成为重点打击对象。

一年内十级伤残员工人数近半

2022年1—3月，南通一家劳务派遣公司组织多名金属企业工人到南通金融监管分局揭露保险公司拒赔，后到市政府上访。

“我们在了解赔案状况时发现触及该劳务公司的理赔案件数量多、金额大，且短时期内集中提交理赔资料。”南通金融监管分局财险科担任人表示。于是，该分局要求保险公司再次对理赔资料启动审核。

保险公司延聘了第三方介入考察，经过一对一接触伤残工人，了解赔偿协议签署状况、伤残通常取得赔偿状况、务工状况等，该公司又开放银保信大数据支持初步固定李某某等涉嫌保险欺骗疑点线索。

“考察后发现，李某某设立的某企业注册资本仅10万元，用工10人左右，一年内十级伤残员工人数竟达5人；另一家企业同一员工出现2次以上伤残（十级以上）达65人，占比15.6%，其中一名员工4年内出现4次十级伤残工伤，普通员工还有自残风险。”上述保险公司相关担任人表示。

与此同时，南通金融监管分局经过搭建EAST模型、警保大数据平台对相关数据串并、剖析、研判，发现并向公安机关移交多条欺诈疑点线索。在此时期南通金融监管分局、南通市公安机关、涉案机构、保险行业协会等屡次座谈会商，梳理疑点线索，助力案件加快侦破。

跨省重复投保、伪造索赔资料

目前，南通市公安局成功打掉以李某某为首的欺骗团伙，抓获李某某及其控制的涉案企业员工等罪恶嫌疑人10余名，罪恶地触及多个省市，涉案金额7000余万元。

南通市公安局反保险欺诈战略研判中心担任人讲述了该罪恶团伙的骗保环节。

首先成立空壳公司，虚挂劳务相关。“以李某某为首的罪恶团伙事前在南通及多个省市成立劳务派遣公司、信息咨询公司等，主动对接外地金属制品、物流、船舶建造等高风险用工企业，由企业、企业职工区分与上述劳务派遣公司或信息咨询公司签署多份虚伪劳务派遣合同、虚伪休息合同。”该担任人引见。

其次跨省重复投保。罪恶团伙与用工企业及职工事前商议，由罪恶团伙出资，以劳务派遣公司、信息咨询公司为投保人，在企业注册地及省外为企业职工同时投保多份集团异常险、雇主责任险，并控制工人银行卡。

最后伪造索赔资料重复索赔。罪恶团伙私刻数十枚印章，触及医疗、司法鉴定等多个行业部门，采取“移花接木”等方式伪造索赔资料，经过伪造住院记载、司法鉴定报告等方式向多家保险公司重复索赔。

多方联动反欺诈显威力

多位受访人士以为，雇主责任险欺骗扰乱了保险行业的失常运营次第，也扰乱了安保消费控制次第，对人民群众的合法权利和财富安保构成了极大危害。

“罪恶团伙与全国各地高风险用工企业主相互勾搭，企业主为谋取工伤异常合法利益，安闲对企业安保消费控制，增加异常预防投入，纵容、纵容安保消费异常出现。”南通市公安局反保险欺诈战略研判中心担任人表示。

上述保险公司相关担任人以为，为失掉不法收益，“工人受伤”反而成了企业主敛财的工具，工人的生命安保无法失掉保证。罪恶团伙甚至与企业主相互勾搭，隐瞒工人投保并经过控制工人理赔账户截留保险理赔款，严重损害了休息工人合法权利。

南通金融监管分局财险科担任人表示，罪恶分子运行保险公司间数据壁垒，在全国各地“打游击”，在多家保险公司重复投保、理赔。部分用人单位、休息者在利益诱惑下也直接或直接介入保险欺诈，对相关行业笼统、行业声威及社会诚信体系出现恶劣负面影响。

“下一步，我们将继续发扬大数据和行业联防机制在打击保险欺诈中的作用，结实梳理数据观念，夯实数据基础，依附‘公安、监管、协会、公司’四位一体的任务联动机制，重点打击一批责任险、异常险骗保罪恶团伙，重点挖掘虚伪伤残鉴定等关键环节、关键人员涉案线索。”南通金融监管分局财险科担任人说。

公安部高度注重李某某罪恶团伙案件，依据南通模型排查出的线索和南通市公安局的侦办状况，发起“221保险欺诈案件全国‘集群’战役”。目前已打掉雇主责任险范围10余个罪恶团伙，涉嫌欺骗10余个省、20余家保险公司，涉案金额高达2.7亿元。

【监管声响】

推进反欺诈任务见行奏效

文/江苏金融监管局党委委员、二级巡视员周盛武

江苏金融监管局以组织体系树立为抓手，以内外联动为依附，坚持监管引领和科技赋能，与公安、司法部门通力协作，惩防结合，标本兼治，严峻打击保险欺骗罪恶状为，防范化解保险欺诈风险才干清楚优化。自2024年5月保险欺骗罪恶专项打击任务展开以来，保险业配合公安经侦部门破获保险欺骗罪恶案件10余起，抓获罪恶嫌疑人数十人，涉案金额达3000余万元。

以组织体系树立为抓手，高规范打造反欺诈“一张网”

江苏金融监管局结合江苏省公安厅率先成立全国首家省级反欺诈中心，中心办公室设在江苏省保险行业协会，下设财富险、人身险、案件考察和数据模型等4个任务组。指点各地依照警保共建方式，成立掩盖市县两级共17个反欺诈任务站，推进全省反欺诈行业组织的规范化树立，构成“内外协作、掩盖全省”的反欺诈任务网络。组建由省保险行业协会牵头的行业反欺诈考察专家队伍，展开严重疑难案件结合考察等任务。指点保险公司放慢专业人才队伍树立，辖内共有反欺诈专业人员1600余名，反欺诈人才队伍逐渐空虚。部分金融监管分局结合公安部门成立实体化运作的“警保分中心”，装备公用办公室，公安部门选派干警常驻办公，将警保分中心打构成线索情报导侦、互通预警信息、普法教育宣传的“三位一体”欺诈风险防控阵地。

以内外联动为依附，健全协作协同“两机制”

一是推启动业协作机制落地奏效。指点省保险行业协会制定《江苏保险业反保险欺诈中心可疑线索报送方法》《反保险欺诈中心信息协查控制方法》《高风险黑灰名单信息报送控制方法》等制度，规范行业欺诈风险控制流程。推进辖内保险公司开发完善反欺诈信息系统30余个，加快识别、提醒欺诈风险。江苏金融监管局系统约请反欺诈专家、公安干警、医疗专家等为行业授课，活期举行车险业务技艺休息竞赛，优化从业人员反欺诈才干。

二是推启动刑连接机制高效运转。结合省公安厅签署《预防和打击银行保险范围违法罪恶协作备忘录》，树立常态化执法协作机制，推进打击保险欺骗罪恶数据化实战试点任务，结合督办南京美团骑手异常险团伙欺骗案等严重案件，强力推进破案攻坚。与省司法厅共同规范涉保司法鉴定，试点司法鉴定公证摇号程序，优化理赔透明度和服务水平。深化推进2024年全省保险欺骗罪恶专项打击任务，指点各地构建“EAST系统+警务自动化风险研判模型”融合筛查方式，经过监管数据、行业数据和警务数据交叉核验、迭代深化，配合公安经侦部门展开全链条打击，严峻查处了一批触及面广、影响恶劣、性质严重的保险欺骗罪恶案件。

以打好组合拳为保证，强化责任担当“三举措”

一是监管引领强基础。2023年以来，江苏金融监管局屡次研讨部署反欺诈任务，先后下发监管风险提醒书和增强内控树立指点意见，要求保险公司增强内控控制，在理赔开放书、服务条款中印制有关保险欺诈的刑事、行政和民事责任提醒内容，对潜在欺诈行为启动心思震慑，严防虚伪赔案出现。

二是科技赋能提质效。每年印发通知，指点各地展开大数据反欺诈任务，增强保险数据质量专项控制。推进各金融监管分局树立反欺诈EAST模型，南通金融监管分局、盐城金融监管分局协调公安部门发起集群战役，成功破获3起、涉案金额共达1亿余元的车险、雇主责任险特大职业团伙欺骗案件。

三是宣传教育聚气氛。继续推进“清盈江苏 廉润金融”清廉金融文明树立，指点各地选取典型案例，制造《远离骗保恶行 打击保险欺诈》等短视频，经过“线上+线下”同步推进、“动漫展现+警官解说”等方式，营建全社会共同关注、共同介入反欺诈的言论气氛。