保险 监管敦促自查短期瘦弱险 绝不能成团险 医药 提款机 (保险监管敦促工作总结)

“瘦弱中国”大战略下，保险成为守护瘦弱的关键手段，尤其是随着“医、药、险”的打通，打造“医+药+险”的闭环方式也成为诸多险企发力的方向。 但是，创新的方式里，总有畸形的骚操作。

『A智慧保』 最新得知，监管给各地金融监管局和各财富险公司下发通知，要求展开短期瘦弱险业务自查任务，限期在一个月后报送相关状况。这也成为继2022年、2023年监管就短期瘦弱险中“药转保” 伪创新方式的又一次性性排查。

据悉，监管部门在展开现场审核及数据延长排查环节中，发现一些财险公司在“保险+医药”协作环节中，经过集团补充医疗保险承保了确定将出现、损失水平确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并取得销售提成的通道方。

尽管监管不时奖励保险公司经过创新产品来服务虚体与民生，但绝不支持将保险异化为提款通道。

监管再查“药转保”

近年来，随着商业瘦弱险的加快展开、保险产品从支付端向服务端的普遍延长，“医+药+险”的闭环方式渐成险企创新的支流方向，各大保险公司纷繁选择与第三方TPA平台、医药企业展开协作，为用户打通瘦弱控制、用药服务链条，并以此增强自己的市场竞争力。

但是，在保险与医药产业链减速融合的环节中，部分产品服务外形却打着创新的旗帜，将保险产品“异化”、脱离保险精算规律，进而埋上风控破绽。

7月23日，金融监管总局财险司下发通知，要求各地监管局和财险公司展开自查执行，自查内容为短期瘦弱险。

通知显示，监管部门在展开现场审核及数据延长排查环节中，发现一些财险公司在“保险+医药”协作环节中，经过集团补充医疗保险承保了确定将出现、损失水平确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并取得销售提成的通道方。

为了让一切看起来“合情合理”，一些财险公司甚至经过调整等候期设置、人为调整理赔出现等方式，营建保险公司承保的被保险人保费支出与药品开支不同、部分被保险人不出险等外表看起来契合保险射幸原理的假象，从而使违规行为愈加隐蔽。

正因违规操作的隐蔽性，此次监管要求各财险公司自查自家的短期瘦弱险业务，重点是公司与拥有互联网医院、瘦弱科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群协作展开的相关业务。

排查内容包括三方面，能否存在承保确定出现的保险异常，不契合保险基本原理；能否存在业务全流程主动受制，保险公司无法控制风险；能否存在经过人为调整理赔等方式营建契合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

监管要求各财险公司在2024年8月31日之前成功外部自查自纠任务。

赔付率异常面前藏猫腻

这种业务看似“一箭三雕”，能让部分患者受益、协助一些医药企业介入销售、让保险公司更快地做大规模，但这种“伪创新”却是以赔付率异常、损害保险专业等为代价，破坏业务的可继续性，而且进一步扰乱医、药、险市场。

以2023年短期瘦弱险赔付率状况为例，有媒体统计有53家险企2023年短期瘦弱险赔付率降低，而赔付率逾越80%的财险公司有7家。其中，一家财险公司2022年短期瘦弱险综合赔付率为54.75%，但到2023年该目的就抵达了3639.67%。

普通以为，短期瘦弱险综合赔付率在50%—100%的区间内是险企相关业务比拟瘦弱的表现。假定赔付率过高，则会影响到险企前期相关产品的运营，假定赔付率过低，消费者的权利则无法保证。

而构成短期瘦弱险综合赔付率坚定较大的要素，或有两个，即中止短期瘦弱险新单业务后，客户仍有退保，形成已赚保费规模出现大幅度降低；由于短期瘦弱险业务规模较小，普通大额赔付案件会对当年赔付率出现较大的影响。但假定是“异常承保”，也会构成赔付率的异常。

就像监管此前所说，险企承保的是确定出现的医疗费用，不契合大数规律、射幸原理等基本保险知识和原理，且无法经过严重风险测试，同时，险企存在清楚的风险管控缺失，前端承保和后端理赔等外围关键环节均交给第三方机构掌控，险企不掌握自主定价权，也未通常介入风险控制环节，无法表现保险公司控制风险的基本性能和专业价值。

“赔本赚呼喊”害人害己

名不正则言不顺，事有不成。

保险做的就是给风险定价的生意，假定只是为了冲保费规模，抑或虚增保费，无异于掩耳盗铃。这样的保费规模，对整个行业而言毫有优势，“药转保”产品假定设计有误，保险公司还或许赔本赚呼喊。另一方面，这样异化的保费规模、失真的数据，也会对行业监管和微观调控构成干扰，在当下尤甚。

而且，整个方式链条中，最受益的，或许说最积极的，应该是医药企业。随着国产创新药的展开，为了翻开更多的渠道卖药，无论是进入医院，还是进入药房，倒逼出这种异化的创新支付方式，经过保险渠道变相降价，既在现阶段多卖药，又托住了医保多少钱，不至于在未来成为“廉价药”。

但作为风险承当者，保险则是为他人做了“嫁衣”。

尽管我们不时建议保险公司要走出大规模同质化竞争，多供应定制化、特性化、高端化的产品和服务，但前提是契合保险的基本规律，也就是基于大数定理和射幸准绳而构成的业务才叫保险。但“赔本赚呼喊”的特征化运营，则是害人害己。

为此，在此次自查中，监管也要求财险公司增强指点，落实责任，由分管瘦弱险业务的担任人牵头、相关业务部门担任制定自查计划、统筹协调、敦促落实，实践做到资产不走场、不漏环节、不留死角。

同时，财险公司应立刻中止运营不契合保险原理、失去保险或然性的短期瘦弱险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人追责处置。

各金融监管局要结合年度现场审核义务布置，增强对辖内财险机构自查任务的审核、指点、跟踪，有关自查状况各地金融监管局汇总后要在2024年9月6日前经过内网送财险司。

又一场短期瘦弱险大审核来了。目前已有中央监管局再拟通知，针对外地实情向各财险公司分支机构二次加码，要求细心落实自查。