医保 商保协同破局！上海如何重塑创新药械支付生态 (医保商保协同发展 双平台一通道)

上海在医保商保协同展开范围再出关键举措，在探求破局方面迈出一大步。

8月6日，金融监管总局上海监管局会同上海市医保局、上海市委金融办、上海市发改委、上海市科委、上海市卫生瘦弱委、上海市浦东新区政府等部门结合印发《关于促进商业瘦弱保险高质量展开 助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称《若干措施》）。这份包括五方面十八条任务措施的政策文件，旨在进一步激起商业瘦弱保险市场生机，推进其成为群众瘦弱保证体系的关键支柱和“新优药械”多元支付体系中的关键介入方。

往年以来，国度医保目录调整初次增设“商业瘦弱保险创新药品目录”，7月31日金融监管总局办公厅又下发《关于推进城市商业医疗险高质量展开的通知》，明白规范城市定制型商业医疗保险业务，要求及时将医疗新技术、新药品、新器械运转归入责任范围。上海此次出台的《若干措施》，既是对国度政策的积极照应，更是全国首个系统性构建商业瘦弱保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策探求。

做优做强“沪惠保” 创新药械从“能及”到“可及”

“129万元的治疗费用，‘沪惠保’赔付了50万元，这笔钱真是雪中送炭！”66岁的弥漫大B细胞淋巴瘤患者Q女士的阅历，生动诠释了商业瘦弱保险的民生保证作用。

作为上海城市定制型商业医疗保险的代表，“沪惠保”自2021年推出以来，已延续四年为市民提供保证，累计赔款超22亿元。从理赔数据看，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、食管癌等高发癌症的赔付占比最高，每一笔赔付都在为患病家庭减轻经济压力。

《若干措施》明白提出，要继续优化城市定制型医疗保险产品，打造具有区域特征的“沪”系列瘦弱保险产品。继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑基础上，支持将创新药械归入保证，提高参保人群掩盖面。

近年来“沪惠保”继续更新扩容。2025版产品最高保额达310万元，掩盖48种国际特药、28种海外特药及4种CAR-T药品，质子重离子治疗可享用最高30万元直赔服务，患者无需先行垫付费用。

往年，“沪惠保”推出了同系列新品“沪惠保-特定疾病保险”，为癌症患者再次减轻担负。这一新品保证含11种上海地域高发癌症，保证时期内初次确诊责任内疾病，契合理赔条件的可一次性性性取得赔款，让参保群众在面对高额自费医疗费用时更有底气。

行业数据显示，自2020年以来，城市商业医疗险展开迅速，在肯定水平上缓解了人民群众面对高额医疗费用的担负。全国已有30个省份推出了近200款产品，累计参保人次近年平均维持在1.5亿左右。

截至2024年，逾越90%的城市商业医疗险产品包括特定高额药品理赔责任。从创新药品归入的相对数量来看，2021年至2024年出现逐年增长的趋向，2024年药品归入数量抵达672个。从出险药品及顺应症数量来看，2024年城市商业医疗险算计对160个创新药种类类出现赔付，较2023年介入17种；2024年赔付创新药品掩盖89个顺应症类型，较2023年介入12个。

行业专家指出，以后商保中的惠民保、百万医疗险、中端医疗险均设有特药目录，种类从30到200余种不等，可以把开放商保创新药目录的种类与商保的特药目录种类启动婚配，找到其中的共同点。惠民保的年保费规模约200亿元左右，对创新药的支付体量有限，只需把目光转向商保的多种产品，才或许聚合足够的支付体量。

上海正派过政策引导，推进这些目录与“商业瘦弱保险创新药品目录”精准对接，构成支付合力，让更多创新药械从“医学上能及”变为“经济上可及”。

《若干措施》处分保险机构坚持商业瘦弱保险保证属性，顺应消费者需求，提供包括医疗、疾病、康复、照护等多范围的瘦弱保险产品和服务。完善保证内容，将供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材运转归入保证范围，展开多层次的商业瘦弱保险产品和服务。

减速展开商业护理险 织密全周期瘦弱保证网

上海老龄化水平继续加深，截至2024年末，全市1538万户籍人口中，60岁及以上人口达577.6万人，占比37.6%，每3位户籍居民中就有1位老年人。新政中“放慢展开商业护理保险”的部署，正是对这一民生刚需的回应。

《若干措施》提出，要放慢展开商业护理保险，处分保险机构开发适宜居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的保险产品，增强商业护理保险与护理服务相结合。积极探求树立商业护理保险护理服务规范。继续推进商业保险年金业务展开。积极介入构建终年照护体系，一直优化终年护理服务质量和社会效益。支持养老服务产业展开，探求养老金融产品与护理保证的有效连接。

作为全国首批终年护理保险试点城市，上海已构成“政策性长护险+商业护理保险”的多层次保证体系。太平洋寿险上海分公司经过整合医疗、护理、康复等资源，为上海市长护险试点提供精细化经办服务，帮助政府优化运营效率和服务质量，为参保人提供多层次、特性化补充保证。

人保瘦弱上海分公司结合多家在沪保险机构推出的“沪理保”，作为国际首款以护理服务为特征的商业护理保险产品，创新性对接指定一级医疗机构（社区医院），将保证范围从住院治疗延长至居家康复阶段，有效补充了政策性终年护理保险，为普惠护理推行与金融养老方式创新提供新思绪。

《若干措施》处分保险机构依照风险可控、商业可继续准绳，将老年人、既往症和慢性病人群归入保证范围。运转医疗大数据、行业阅历数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件。提供多元化定制服务，加大对新市民及新产业、新业态等特定人群的瘦弱保证力度。

同时，该政策还提动身扬保险瘦弱控制的风险减量作用，增强保险机构瘦弱服务才干树立，探求制定瘦弱控制服务、技术、数据等相关规范，从预先理赔扩展至事中事先增值服务，提供一揽子瘦弱控制综合服务。

一大趋向是，保险机构与医疗机构、体检机构、康复护理机构、签约家庭医生等正在展开协作，在预防健身、瘦弱审核、疾病康复、慢病控制等各类场景，正在构成与消费者良性互动。这也是《若干措施》处分的方向之一。

支持加大集团瘦弱险业务 扩展保证掩盖面

集团瘦弱险成为扩展保证掩盖面的关键抓手。某保险公司担任人引见，集团投保在掩盖既往症、慢病人群，处置逆选择疑问上具有自然优点，还能扩展筹资规模，提高控制效率，在产品外形及责任设计上也相对灵敏。

《若干措施》处分开发由用人单位分歧投保且单位缴费比例不低于肯定比例、掩盖创新药械费用保证、与基本医保同步结算的集团瘦弱险产品。推进医保个账支持集团瘦弱险展开，用人单位为职工或其远亲属投保的经备案且契合条件的集团瘦弱险，保费可以由单位与员工共同承当，其中集团承当的部分，经集团授权、单位搜集、保险公司汇总后，可以由医保经办部门分歧划扣医保集团账户历年结余资金。扩展集团税优瘦弱险市场知晓度，丰厚产品责任类型，掩盖更多投保人群，拓宽税收活动政策惠及面。

《若干措施》同时提出，契合规则的事业单位可按制度要求经常经常使用财政资金置办与树立补充医疗保险相关的商业瘦弱险。处分企业用足用好职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策。

此外，上海支持契合条件的市场主体投资入股、参股商业瘦弱保险公司，培育瘦弱保险市场，促进商业瘦弱保险与医疗、医保、医药协同展开，深刻保险机构与瘦弱产业链、生物医药行业企业主体的协作互动，发扬医疗费用审核的专业优点，介入医疗行为规范，探求与药企构成群体推销药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，优化创新药械的可及性和可担负性。

从创新药械支付保证到失能老人护理服务，从集团瘦弱风险兜底到生物医药产业创新反哺，上海医保商保协同展开的通常，正让商业瘦弱保险既守护好群众的“瘦弱钱包”，又激活产业的“创新动能”。

据悉，8月8日上海市医保局将召集相关人员，研讨进一步推进医保商保连接任务方案落地有关任务。随着新政落地，政策的民生温度将经过一张张保单继续传递，为构建多层次瘦弱保证体系提供“上海阅历”。