医疗险与重疾险仍是中心风险点… 安康人寿赔206亿；解码上半年保司理赔 国寿赔付超300亿 多家机构获赔率超98% (医疗险与重疾险有什么区别)

保险姓保，保证性能便是最能表现服务于一般民众的行业价值。虽然“保险”的口碑仍在少数群体中难以被正面引导，每家机构的理赔金额数字便是最直接、有效的正名。

近期，多家头部人身险公司相继发布上半年理赔服务报告。据不完全统计，已披露报告的中国人寿、安康人寿、太保寿险、新华保险、太平人寿等11家人身险机构（如下图）往年上半年已至少处置赔付案件2224万件，赔付金额超770亿元，中国人寿作为行业龙头，更以超1214万件理赔数量、302亿元赔付金额断层抢先。

除理赔数量、理赔金额外，各保司2025年上半年理赔服务报告还统计披露了获赔率、理赔支付周期、男女性高发癌症排行榜、男女性分年龄段揭露癌症排行榜以及等参考信息。如中国人寿理赔获赔率99.6%，安康人寿理赔获赔率99.1%，人保寿险理赔获赔率98%，太保寿险件均审核时效8.06秒......值得一提的是，赔付案例中，相比重疾、身故及其他类型，医疗赔案件数仍普遍占比最高。

而依据此前国度金融监视控制总局披露的最新行业数据，整个保险也的赔付支出也有不小涨幅，往年前五个月，保险业成功赔付支出1.17万亿元，同比增长9.91%，日均赔付支出约77亿元。

十一家人身险机构赔付金额超700亿元多家机构获赔率超98%

作为保险行业服务的“最后一公里”，理赔服务体验好坏直接选择行业口碑。

近段时期，不少人身险保司近日陆续发布了寿险半年度理赔报告。据《险企高参》统计，中国人寿、安康人寿、太保寿险、新华保险、太平人寿、阳光人寿、富德生命人寿、工银安盛人寿、中邮保险、弘康人寿等11家险企前六月已披露赔付总额已超700亿元，算计779.51亿元，累计处置理赔案件2224.41万件。

就理赔金额、理赔数量分机构来看，有三家赔付金额近百亿或超百亿，区分是中国人寿、安康人寿、太保寿险。其中，中国人寿往年上半年赔付件数达1214万件，赔付金额302亿元，日均赔款2亿元，理赔服务规模断层抢先；安康人寿往年上半年赔付件数达237.7万件，赔付金额206.2亿元，位居第二；陈列第三的是太保寿险，往年上半年该保司赔付件数达194.7万件，赔付金额99.2亿元，已近百亿。

前三之外，新华保险以73亿元赔付金额位列第四，值得一提的是，该司理赔件数高达241万件，处置理赔案例数量上仅低于中国人寿，相似的还有人保寿险，该司2025年上半年理赔件数相同高达225.91万件，理赔金额为34.67亿元，此外比如阳光人寿、富德生命人寿、工银安盛人寿、中邮保险、弘康人寿的理赔金额区分为20.8亿元、19.7亿元、12亿元、11亿元、0.94亿元，但需说明的是，数据存在差异化的面前，关键是受限于公司体量要素。

相较于赔付金额，抵消费者来说更为关注的是赔付案例的理赔获赔率以及赔付时效，在获赔率方面，已披露数据险企全体获赔率多在98%以上。据不完全统计，中国人寿寿险获赔率为99.6%，安康人寿理赔获赔率为99.1%，新华保险小额理赔获赔率抵达98.66%，人保寿险理赔获赔率为98%。

赔付时效方面，少数险企全体理赔时效和理赔支付周期均在1天以内。其中中国人寿电子发票全体理赔时效0.3天；安康人寿43.3%的案件可在30分钟内成功闪赔结案；太保寿险件均审核时效8.06秒，从立案到结案放慢理赔；新华保险开放到结案平均时效仅0.72天，小额理赔5日结案率98.9%；人保寿险集团业务理赔时效件均0.34天；太平人寿小额理赔时效件均0.11天；富德生命人寿件均审核时效0.34天，件均结案时效0.42天。

医疗、重疾险赔付案件数、金额鲜明反差安康人寿5%件数重疾险金额占比可达50%

《险企高参》梳理发现，多家人身险机构上半年理赔服务报告数据显示，医疗与重疾是中心风险点，医疗险虽单次赔付金额不大，但用到概率、赔付件数占比却是最高的，重疾险则出现平均赔付金额较高特点。

医疗险方面，相比重疾、身故及其他类型，医疗赔在多家人身险保司赔付案件数中普遍占比最高。以安康人寿为例，该司2025年上半年理赔案例件数中，医疗险占比高达92%，重疾险和身故险则区分占比5%和 2%，伤残险则占比1%；此外比如人保寿险医疗险件数占比46.56%；阳光人寿集团医疗类型案件8.8万件、占比83.7%，富德生命人寿医疗案件16.92万件、占比91.41%，中邮保险医疗险占比超70%等。

而从理赔金额占比看，则是重疾险普遍占比拟大，金额与件数占比上相较于医疗险构成反差。安康人寿方面，该保司上半年重疾险和身故相关保险理赔金额各占50%和20%，医疗险理赔金额则占比为28%；阳光人寿上半年集团重疾险保险理赔金额为10.2亿元，占比60%，医疗险理赔金额则占比为15%；富德生命人寿上半年集团重疾险保险理赔金额占比38.25%，亦高于医疗险28.75%理赔金额占比。

从各险企披露的重疾高发病因来看，男性高发疾病关键有急性心肌梗死、肺恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、肠恶性肿瘤、肝恶性肿瘤、脑中风后遗症等，女性高发疾病则关键有甲状腺恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤、肠恶性肿瘤等。

值得留意的是，以后消费者的严重疾病保险保证水平依然有余，通常赔付金额仍与高昂的医疗支出之间存在清楚缺口。详细数据来看，中国人寿2025年上半年重疾险件均赔付金额约4万元、安康人寿约8万元，太保寿险约6.8万元，阳光人寿约7.7万元，富德生命人寿约10万元，中邮保险约6万元。

而依据医疗基础科普数据，癌症、心脑血管疾病等重疾的平均治疗费用约在20万元到50万元区间（含手术、靶向治疗等自费项目），以恶性肿瘤为例，平均治疗费大约要求 40 万元，保额缺口较大，与现有赔付水平间仍存在较大差距。

值得一提的是，7月10日，国度医保局发布的《2025年国度基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业瘦弱保险创新药品目录调整任务计划》（以下简称《计划》），明白将商业瘦弱保险归入国度药品目录体系，有助于推进商业瘦弱险在药品掩盖、理赔适配等方面成功精准更新。

“此次医保搭台，以商保公司为主”，一位医保业内中心专家表示，详细多少钱怎样谈，还是看商保公司和药企协商。经过医保、保险公司和医药企业三方协商，对创新药评价一个多少钱，这个多少钱必需比原有市场价低。这对商保公司无疑是个有利的政策信号，一方面扩展了商保保证范围，另一方面还能有效降低运营本钱。