病人又不能不救 DRG付费下的医生纠结 医保额度不能打破 (病人又不能不吃饭了)

往年年终，南边一家四线城市的二甲专科医院，一对着急的父母抱着猛烈咳嗽的婴儿直奔急诊室，婴儿确诊重症肺炎后，立刻被接纳住院。当儿科医生肖悦在病房看到这名病患时，婴儿的哭声曾经削弱，口唇发绀，呼吸费力。

原来，婴儿曾经咳嗽了几天，并伴有喘憋症状，家眷没无看法到病情严重水平，未能及时就医，等到看急诊时，曾经有些晚了。肖悦立刻给婴儿上心电监护，不久给家眷下达病重通知书。

下发病重通知书的那一刻，肖悦的心也跟着一紧。

自从两年前，她所在医院末尾实施DIP付费形式（按大数据病组分值付费，是DRG付费结合大数据演化而来的付费形式），这类重病患者就让科室头疼。一套复杂昂贵的治疗流程上去，费用一不小心就会超出医保支付规范，超出部分，要求科室自行承当，这会大大减轻医院的本钱支出。

DRG付费，不同于过去的按项目付费形式——依照一切项目的数量和通常破费报销——而是按病种打包启动医保支付，同一个编码下的病种，无论治疗项目多少，全体预估打包多少钱，到年底由医保局给医院结算付款。超出打包多少钱外的破费，医保局不结算，只能由医院担负；节余部分则由医院留用。

DRG付费的初衷，是限制医保过度消耗和过度医疗，优化医疗规范化，减轻病人医疗担负。DRG支付改造在多个试点城市实施5年以来，起到了初步成效，有效地控制了医疗费用支出，提高了医保基金的经常经常使用效率。

国度医保局2022年度清算数据显示，在101个国度试点城市中，医疗服务行为愈加规范，参保人集团担负较2021年增加了约215亿元。

随着医保支付试点改造进入最后一年——2024年底要成功DRG支付医保统筹地域和医疗机构全掩盖——各地医疗机构也出现一些杂音。在严峻的控费需求下，医院的担负介入，变相给医生带来必需生活压力。原本运营不善的专科医院愈加雪上加霜，有医生在迷茫中离任。肖悦正是其中一位，在病房中看护上述肺炎婴儿时，她曾经几个月没有收到绩效工资了。

医院不想接纳危重病患

肖悦看着心电监护显示屏上坚定的线条，心田也跟着起了波涛。她忍不住又到电脑上确认一眼：重症肺炎DIP分值（每个病种预估不同分值，每一分值对应不同支付规范）大约是430多，一分对应6元钱，这意味着医保报销额度仅有2500多元。

科室里，每个医生电脑上都装置有查询系统，供医生查阅最新的DIP分值，对诊断形式启动指点。但肖悦通知凤凰网《风暴眼》，重症肺炎很多时辰要求上呼吸机、做纤维支气管镜（纤支镜），破费往往是DIP分值的两倍。

思索到病人状况还没有到要求上呼吸机的水平，计算了开支，科室选择了雾化、点滴及口服药的保守治疗形式，以降低费用。“假定做纤支镜，又要术前术后审核，又有术中药费、操作费，有或许会超费。”肖悦对凤凰网《风暴眼》表示，好在病人在保守治疗下，病情渐渐有了好转。

尽管保守治疗也出现了必需效果，但由于奏效慢，也延伸了住院天数。肖悦引见，普通肺炎普通一周以内就能出院，但这名重症肺炎患者住了10天院，上了几天的心电监护和吸氧机，这些设备都是按小时不要钱，吸氧机低流量一小时就要几块钱，还要做血氧饱和度监测，每天光这个费用就得几百元，加上审核费、床位费、护理费、注射费，到第六七天，患者的治疗费用就超标了。

即使每天对照着DIP分值一丝不苟，生怕费用一不小心就超标，但真的面对这样一个或许形成盈余的“重症患者”，医院也不能让她未愈出院，况且医院原本病人就少，也没有太多选择的余地，最终，科室只能扛下扣绩效的压力继续救治。

十天之后，患者终于病愈出院，这时治疗费用曾经超出医保额度一千元左右。

“我们还是以治愈为目的的。假定病情要求做什么项目，但又面临超费，普通都是只能任它超。”肖悦说。也是因此，她简直每个月都会有几例超费病例。

而实力稍强一点的医院，在DRG付费下，则更偏向于收治“优质病人”，推诿重症病人，或是要求患者延迟出院。

杨嘉的母亲2021年被查出肺癌早期，原本想去的肿瘤医院，看到母亲的状况直接拒绝收治。当年7月初，她们才成功住进一家一线城市三甲医院的重症呼吸科。事前，58岁的母亲处于昏厥外形，离不开呼吸机，但住院第19天，科主任突然到来病房，满怀歉意地与杨嘉商量出院事宜。

“我母亲如今的状况，出院能保证她的安保吗？”杨嘉错愕地讯问道，医生只无奈地回答“这是医保要求的，住十几天就得出院，最多不逾越20天。”她今天便找到外地相关政策文件，并给医保局打电话确认，得知并没有住院天数限制。医生才进一步解释，尽管没有明文规则，但过了20天不出院，后续超支的费用就要求医院承当。

杨嘉没有选择的余地，但母亲假定出院，又随时面临生命风险。这时，医生给出了新方案：先料理出院，但病人通常上依然留在院内治疗，三天后重新料理医保住院。这三天时期一切费用一切由患者自费。

为了保证母亲的失常治疗，杨嘉只能赞同了这个方案，在商业保险报销外，还自费了逾越6000元。

杨嘉记得很清楚，事前还在新冠疫情暴虐时期，重新料理住院要求做核酸、肺CT等审核。三天事前，医生给她预备了两个氧气袋，她推着母亲走复杂的流程，一个氧气袋用完接着另一个急忙续上。她能了解医生的难处，但积压的有力感还是在这时压垮了她，当母亲被医生推走做CT时，她悄然哭了起来。

ICU成了费用超标的“重灾区”

在医疗机构控费的压力下，ICU重症监护室的治疗费用成了最难把控的环节。

某一线城市大型医院的ICU主任医师刘康军对此深有体会。他所在的ICU，普通收治外科术后病人。以前，大批危重病人在手术以后，会送到ICU启动监护。在去年年底医院实施DRG付费以后，ICU收治病人越来越慎重，一些病情相对颠簸的病人，就不再转入ICU了。这也降低了ICU的床位经常经常使用率。

相较于以往，这确真实必需水平上协助病患增加了医疗破费。同时也是为了降低外科科室的全体费用，控制在DRG支付规范之内。

刘康军通知凤凰网《风暴眼》，外科收治病人，普通是以出院的详细病种作出诊断，如胃肠穿孔、胃癌根治或许食管癌根治等，一旦做出诊断，就有了医保额度的限制，病人破费从急诊、住院做手术末尾，不时到出院，都囊括在其中。而ICU是开支最大的环节之一。假定病人伴有严重的并发症，延伸ICU治疗时期，也会介入打破DRG额度的风险。

但无论如何，一些风险比拟高的病人，还是要求送进ICU治疗，但住院时期一长，就打破了DRG额度。刘康军记得，自己所在的ICU曾收治一位心外科的术后患者，事前患者兼并了胸口感染症状，心性能继续不见好转，呼吸机不时撤不了，由于呼吸机一停，心脏性能基本接不住。除此之外，应对感染还要上高档的抗生素，一套流程上去，破费猛增。

ICU成了医疗破费的“无底洞”。“额度不能打破，病人又不能不救，这时辰，医生经常会面临品德和金钱的选择。”刘康军说。

为了配合前端科室降费，每有病人转入ICU病房，医生都立刻确认能否为医保支付患者，一旦确认，医生就会十分慎重，尽量经常经常使用廉价的药，应对重症感染也不敢上比拟贵的抗生素了。“但一分钱一分货，治疗效果还是有差异的。”刘康军说。

某医院重症监护室外

在2023年两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉就曾提出，在医保支付形式改造方面，危重患者往往偏离DIP目前的分组，形成医保不能精准付费。这种医保支付形式对危重症患者的救治确实出现极大的限制。

山东第一医科大学附属肿瘤医院等单位往年2月宣布在《中国医院》上的研讨文章也显示，大少数省份的DRG支付制度，医保支付多少钱只与DRG分组以及能否有（严重）兼并症或并发症有关，而与ICU经常经常使用强度有关。也就是说，同一组DRG，高强度经常经常使用ICU所消耗的资源本钱，只能由医院承当。在此状况下，医院只能过度控制出入ICU的规范。

而文章提到，只需佛山等极少数地域，将ICU的经常经常使用强度作为DRG支付的依据之一，对应提高了DRG权重。

有的医院绰绰缺乏发不了绩效，

医生灰心离任

肖悦所在的医院在一年前曾经发不出绩效工资了。

她通知凤凰网《风暴眼》，她每个月基本工资加上一切补贴只需三千出头，绩效才是支出的大头，失常有六七千。但去年六月末尾，医院每个月只能收回基本工资。

与其他科室相比，儿科的支出原本就比拟低，关键要素是操作少，用药少，耗材多。肖悦表示，科室的支出大体是靠住院费，但是这些费用不是纯利润，还得减掉耗材、人工等本钱，剩下的再按劳分配。如此一来，假定收出去的费用不能掩盖本钱，那科室或许就会亏钱。

肖悦更担忧的是，在DRG/DIP付费下，每一年的医疗破费数额都或许影响到下一年度的DRG权重和DIP分值的评价，一旦医疗机构只一心控费，将病组均费控制在DRG支付规范之下，或许会形成下一年的DRG权重和DIP分值下调，继而带来支付规范进一步降低。

这像一个不时收缩的紧箍，掣肘着医生的诊疗形式。

在看法到疑问后，肖悦的科室主任经常强调，尽管要控制破费，但是要尽量稍微悬浮在DIP分值上方，否则下一年的日子更不好过。

肖悦记得，一年前，肺炎治疗的DIP分值，一分对应的支付规范为7.5元，医院会控制总破费最好不要和3200元相差太多。往年，一分曾经只能对应到6元了，总破费额度降低到两千六七，复杂病人很容易超标。

复杂的编码分组经常让医生们感到一头雾水。凤凰网《风暴眼》看到，哪怕经过屡次培训，迷茫的医生仍要求在社交群中相互讯问：“病人500元/床日包括一切费用，你们有什么方法可以不盈余么？”“为什么明明在权重范围内还是会盈余啊！越来越搞疑问医保了。”“这DRG年年都在降，2023清算刚出来，我们这和前年比，费用又下调了17%，病都没法看了。”

如今，肖悦所在的专科医院早已绰绰缺乏，每当有员工讨要工资，指点都推说，每月光支付在职人员基础工资、补贴和离退休人员的退休金都不够，况且医院还有欠债，因此真实发不出绩效了。

为了优化效益，医院要求医生尽或许多地接纳病人，增加门诊吊针的经常经常使用。“指点三天两边到科室训话，说不出力做工，不努力收病人，别说绩效，连工资都没的发。”肖悦说。

专科医院病种单一，遭到DRG付费影响较为清楚，综合医院的一些科室和ICU也相同面临着运营压力。

刘康军对凤凰网《风暴眼》表示，“DRG付费制度下，综合医院大部分全体还是能够盈利的，不过一些医院的ICU赚不了钱，由于ICU的医床比、护床比都是有要求的，人力本钱太大。”

《经济观察报》此前报道也显示，河南某地级市三甲医院2022年末尾推行DIP付费，这一年，医院盈余逾越4000万元，重症医学科是其中盈余额度靠前的科室。

“医院还要存活，抛开绩效、运营不谈，是不理想的。”刘康军说。

一位不愿具名的医疗保证范围专家对凤凰网《风暴眼》表示，DRG本意是经过医保做引导，依照迷信的诊疗方法去诊治，增加不用要的重复审核。“矫枉必需过正，以前医疗范围有许多过度治疗或过度追求暴利的现象，在这种状况下，采取DRG/DIP付费是有必要的，一末尾必需会出现一些疑问，但是还要继续推下去。”他说。

在医疗战略咨询公司LatitudeHealth开创人赵衡看来，如今显现出的疑问是一个失常的环节，DRG试点中必需有些医院能顺应，有些不能。从国外阅历来看，DRG实施之后，医院的效率会有所提高。

往年4月，国度医保局接连数日在官方群众号上刊发文章，直呼DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念，“DRG形成医院盈余的锅，我们不背”。文章指出，通常讲的DRG盈亏，是指医疗机构相关病例依照DRG支付的总支出与这些病例按项目付费总支出之间的差值，假定这个差值为正数则为盈利，反之则为盈余。

肖悦则以为，医院的盈余有很多要素，大修大建、人员结构冗余都有影响，但DRG依然亲密相关着医院的支出：“以前是只需收病人就能有盈利，如今是假定收一个复杂病人，那就很有或许忙前忙后最后亏钱。”

肖悦身边，早已有一些编制外医生和护士离任。往年1月，编制内的肖悦也提交了辞职信，但是不时到5月才成功离任。她通知凤凰网《风暴眼》，之所以拖延这么久，是由于尽管医院赞同了离任，但卫生局一度拒绝赞同。“或许是由于最近一年中央离任的人太多了。”

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医保大变天！看病报销要变少了，DRG革新对我们影响有多大？

一、DRG究竟是什么？

其实，早在前两年前，很多城市像北京、上海、天津等，就曾经末尾“试点”DRG 付费了：

而且这两年实施的城市也越来越多，估量 2024~2025 年时期，就会全国掩盖，往后我们去医院看病，必需就都会遭到它的影响：

那这个 DRG 制度，终究是什么意思？对我们看病的影响有多大呢？

其实翻译成大白话，就是相当于：

国度医保局把我们去医院看的每一种病，依据症状、严重水平等要素，都启动一个「打包分类」；

然后再对每一个分好类的疾病，都固定好对应的治疗费用规范，相当于打上了一个「多少钱标签」。

医保局呢，就会依照这个提早定好的多少钱，来给医院“打钱”。

假设医院在给我们治病的时刻，实践花的钱没超越这个标签上的「一口价」，那就皆大欢喜，由于医院拿到医保局结算的钱之后，还能有一些盈余；

那反过去呢，假设实践治疗的钱花超了「一口价」，那就要医院、甚至是医生自己来承当这些费用了：

那为了让大家更容易了解，再来举个实践案例啊：

上个月，老王出门不小心骨折了，去医院看病，假定在 DRG 的分类里，骨折的治疗费规范是 1 万。

假设医生从老王出院到做完手术，全部治好花了 8000 块钱，假定医保全部报销，那么医保基金给医院按 1 万块结算后，这多出来的 2000，医院就可以自在支配；

但要是医院给老王实践治疗的费用花超了 1 万，最终花了 1 万 3，那这超出的 3000 块钱，医保基金就不论了，医院就得自己承当了...

看到这里，大家或许有点懵逼啊，这来来去去都是在说医院亏多少挣多少，跟我们去医院看病，有什么相关呢？

理想远没有你想得那么简易，我直接帮大家总结好了，对我们看病影响最大的两点，你可以重点参考，接着来看~

二、DRG制度，对老百姓看病影响有多大？

首先好的一点，以后去医院看病和开药，不要钱都愈加地下透明、规范了。

我们都知道，随着我们国度老龄化已成定局，医保的资金，未来必需是越来越紧张...

假设医保制度不改，还像以前一样，上不封顶，把在医院里该花的、甚至不该花的全报销了，那医保基金最后注定是坐吃山空，让医保这个最基础的保证，也没钱可掏了。

而有了 DRG 付费制度之后，医生给我们看病治疗，就会愈加规范了。

从而呢，就能减轻很多乱开项目、过度治疗这类开支的乱象，这不只能给医保减负，也能给我们省不少钱～

不过，凡事都有两面性，不好的中央，我们也不能疏忽，那就是以后看病报销，或许会越来越难。

为什么这么说呢？再来打个比如：

老王的儿子，小明得了急性肺炎住院，原本只需花 DRG 规则的、肺炎治疗的 1 万块钱以内，就能治好～

但是方案赶不上变化，小明后来又突发了手术后的并发症，这一来二去，就又多花了五六千块钱...

但是医保呢，还是只能按 1 万块的规范来给医院报销，最后医院和医生，就只能自行帮患者承当这多花的五六千。

诸如此类的状况多了以后，医院对各种各样危殆的、疑难杂症的病人，就有或许会出现“不敢收”，甚至推患者到其他医院的状况出现...

政策落地以来，各地的资讯头条都有所报道，大家多多少少也有刷到吧：

还有，前段时期由于某个带货主播事情爆火的胸外科医生，就是活生生的例子，引发了不少争议：

那除此以外，以后咱去医院看病，你要是想用好药、最新的治疗手腕等，医生都或许会由于要“控费”，基本没法给你开。

以上，说了这么多，总结起来啊，其实就一句话：DRG 对医生和医院的限制，到前面一定也会直接落到我们老百姓身上，关乎我们每团体的切身利益！

最后由于钱的疑问，咱来来回回折腾，耽误了看病，这必需也不是我们想看到的局面...

并且，依据其他兴旺国度的阅历，DRG 付费在以后很长一段时期，必需会继续执行下去～

所以，想要避开前面说到的负面影响，成功真正的看病自在，光靠越来越单薄的医保，必需远远不够啊，那怎样处置呢？

三、看病报销不想受DRG限制，有哪些处置手腕？

从业 7 年的内行人跟你们掏心窝子，提两个建议：

首先，除了国度医保，你们再给自己补充一份商业医疗险～

介绍大家重点思索百万医疗险，每年只需几百块钱，就能买到几百万的保额，保证好的产品，可以成功不限社保范围，百分百报销，十分香！

由于像癌症这样的大病要用到的出口药、先进的治疗方法等，你要是想用，这动辄好几十万的开支，百万医疗险也都能全部掩盖，关键时辰真的能救命，是实真实在帮你兜住底的产品～

那最后还有个关键点，你们一定要重点参考，我们以前写产品测评的时刻，很少跟大家这么介绍聊过：

假设你想完全不受 DRG 付费的限制，买百万医疗险的时刻，最好就选择不带社保的版本～

由于大部分的百万医疗险产品，带社保的版本，假设不走医保，完全自费，就只能报销 60%~80%；

而选择不带社保的版本，就可以做到不走医保，全部自费，也能 100% 报销，十分忧心！

但是缺陷呢，就是多少钱或许会更贵一点，你可以依据自己的支出状况来选，我们团队的小同伴，明年百万医疗险到期重新购置，是更倾向于选择无社保版本的了～

不过，大家也不能闭着眼睛选产品，一定要看清楚?安康告知?再买，不然前面很或许赔不了，钱也就白花了...

如今市面上的产品保证良莠不齐，假设不是内行人，十分容易买到多少钱又贵，保证还差的产品，接上去就直接来详细测评详细产品！

四、市场第一梯队百万医疗险测评

为了简易大家，我们团队花了两周时期，地毯式搜集了 693 款?医疗险，最后才整理出这张「2023 百万医疗险表格终极测评表格」，你对照着买就不会踩坑，胜出的是以下几款：

测评结论如下：

追求保证最片面：优先思索太平洋的蓝医保，以及安康的长相安，都能保证续保 20 年，保证范围内的外购药均可 100% 报销，年轻人买只需两三百块钱很划算！

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以上，了解完给自己或家人性能一份，每年花个几百、几千块钱，基本上就能处置看不起病、看病报销难的疑问了！

医保drg付费是什么？

医保drg付费是按疾病诊断相关分组付费。 也就是将相关疾病划分为一个组，启动打包付费，不再按项目逐项付费。

经过DRG付费，医保基金不超支，经常使用效率愈加高效，对医疗机构和医保患者的控制愈加精准；促进医疗机构诊疗行为愈加规范；患者方面享用高质量的医疗服务，减轻疾病经济担负，同时结算方式也愈加方便。

DRG付费付费的优势。

DRG付费可以让看病就医费用更直观，更明晰。 病人的病情与治疗方法确定后，自己知道大约要花多少钱，团体出多少，医保报销多少，做到心中有数，增加不用要的审核，防止吃不该吃的药，防止被过度医疗，从而降低看病就医费用。

出院时医院向患者提供本次住院的分类结算清单，将患者本次住院的医疗费用，其他另外不要钱的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等分类表现出来，让老百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。

drg付费是什么？

DRG付费是一种医保基金为患者购置诊疗服务的支付方式。

DRG付费就是将相关疾病划分为一个组，启动打包付费，不再像以前那样一项项付费。 在保证医疗质量的前提下，医院和医生都会积极合理控制本钱，不再有动力多开项目。

DRG付费是一种医疗付费制度，它将患者依照诊断相关组启动分类，然后依据患者的诊断相关组，为医疗服务提供商（如医院）制定一定的支付规范。 这种制度旨在经过对医疗服务的规范化和分类，来控制医疗费用的增长，同时确保患者取得高质量的医疗服务。 上方将为您引见DRG付费的用法、含义以及在不同情境中的运行。

这种制度旨在经过对医疗服务的规范化和分类，来控制医疗费用的增长，同时确保患者取得高质量的医疗服务。 例如，“DRG付费制度可以协助医疗服务提供商降低本钱，并提高医疗服务的质量”，意思是“DRG付费制度可以协助医疗服务提供商降低本钱，并提高医疗服务的质量”。

drg付费的来源

20世纪70年代，美国学者研发的一种控制工具为DRG，关键运行于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费控制，在德国、法国等全球上很多国度普遍运行。 2014年，北京市医疗机构住院服务的绩效评价中，引入“DRG”的分组方法。

2021年3月，据国度医保局信息，北京、天津等展开DRG付费国度试点任务的城市已全部经过模拟运转前的评价考核，进入模拟运转阶段。 2022年10月15日起，泉州市束缚军联勤保证部队第910医院等28家医疗机构正式实施DRG付费。

经过DRG付费，医保基金不超支，经常使用效率愈加高效，对医疗机构和医保患者的控制愈加精准；医院方面诊疗行为愈加规范，医疗支出失掉合理补偿，医疗技术失掉充沛开展；患者方面享用高质量的医疗服务，减轻疾病经济担负，同时结算方式也愈加方便。

以上内容参考网络百科-DRG