国寿 上海样本 首推医保商保门诊直赔服务 从数据孤岛到服务通途 (国寿上海分公司)

“滴！”随着医保卡划过读卡器的轻响，上海市民王女士的就诊票据结算界面上突然跳出惊喜：赔付金额已实时到账。这个曾经要求奔走搜集资料、经验数日等候的流程，如今已化作医院结算屏上秒速跳动的数字。

当传统保险理赔还困在“资料搜集-提交开放-漫长等候”的循环里时，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）上海市分公司于近期在全国首家开放医保商保门诊急诊直赔服务，成功了医保与商保门诊同步结算，为客户带来无需开放理赔、院端不要钱即可秒级全流程无人工理赔结案的反派性体验。

这座贯串医保与商保的“数据立交桥”，不只让理赔速度飙升至秒级，更让困扰行业多年的“数据孤岛”变成“服务通途”——保险科技悄然掀开帷幕，展如今眼前的，是一个医疗支付体验片面退步的未来图景。

架起数据立交桥：民生服务" 零时差 "退步

近年来，在“以人民为中心”理念指引下，保险理赔服务正在从“难不难”向“好不好”转变。客户满意的权衡规范不只要赔失掉，还要赔得快、赔得好，理赔不只要有速度，更要有温度。医保商保直赔项目依附上海医保实时结算系统和上海保交所搭建的医保商保直赔服务平台，打通了医保和商业保险之间的数据与服务壁垒，成功医保商保同步结算，为客户提供免资料无需开放的一站式直赔服务，实践改善客户体验，真正处置民生痛点堵点。

从详细方式看，中国人寿寿险上海市分公司将医保数据和无人工理赔作业方式无机结合，构建起全掩盖、多层次、便民化的数智理赔服务体系，为客户提供掩盖上海头部三级医院的“医保商保门诊直赔”、全市医保定点医疗机构的免资料（免病历、免发票等）“一码通赔”快赔及线上自助全流程无人工理赔等高质量服务。

医院就诊结算瞬间，系统智能成功医疗数据核验、责任婚配、金额计算全流程。这种兽性化的服务创新，不只消融了横亘在医保商保间的数据壁垒，更让“群众少跑腿、数据多跑路”的服务承诺照进理想。

解码理赔方程式： 数智服务 "上海样本"

打造“上海样本”的面前，离不开中国人寿寿险上海市分公司近年来在数字金融的继续发力。自该公司于2023年12月15日成功首例全流程无人工理赔作业以来，该方式已贯串全场景，真正成功了7×24小时不延续理赔服务。

医疗票据结构化采集、医疗责任精准婚配是理赔环节中最耗时、最费力的难题，中国人寿寿险公司攻克280余项技术难点，在线上自助理赔全链路处置环节中，构建了以理赔智慧大脑为中央处置器的智能调度、智能识别、智能审核体系，进而成功业务的智能流转作业、风险的智能识别管控以及模型的自我迭代学习，理赔案件初审、处置、审批环节效力均大幅优化，并成功部分案件在客户线上报案开放后，全流程无人工介入即可结案支付。

2024年，中国人寿寿险上海市分公司全年智能化审核赔案达146.09万件，理赔效力优化51.59%。其开创的居保大病线上智能理赔方式，全流程理赔平均时效2.66天，理赔效率优化59.08%，客户体验继续优化。

激活行业新动能：构建服务生态"引力场"

随着保险业务量逐年增长，理赔服务作业量和本钱也水涨船高。保险公司如何经过科技赋能、数智化转型下降后台运营本钱已成为迫在眉睫的疑问。

中国人寿寿险上海市分公司构建的“全场景数智理赔体系”，经过科技赋能保险理赔作业，打通财政、医保、医院和商保理赔间数据安保性流动壁垒，不只对理赔端客户体验、公司运营控制出现基本性革新，更可精准洞察客户瘦弱需求，开发更具针对性的保证产品。这种从“风险弥补”到“瘦弱护航”的转变，正在重塑商业保险的价值坐标。

未来，随着住院直赔、主动赔付等性能的继续拓展，中国人寿寿险公司的“无感服务”将掩盖更广阔的瘦弱场景。从三级医院到社区医疗，从门诊到住院，科技创新正在编织一张越来越密的服务网络。当保险科技与民生需求深度耦合，我们看到的不只是理赔速度的飞跃，更是一个“瘦弱中国”服务重生态的冉冉发展。

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