辽宁省医保局曝光违法违规经常经常使用医保基金典型案例 (辽宁省医保局网官网)

admin1 9个月前 (10-10) 阅读数 65 #保险

编者按： 往年以来，各级医保部门增强医保基金监管力度，严峻打击各类欺欺骗保行为，曝光了一系列违法违规经常经常使用医保基金典型案例。以下是辽宁省医保局曝光的典型案例。

一、营口经济技术开发区康达医院违规经常经常使用医保基金案

2023年9月，依据省飞行审核组移交线索，对营口经济技术开发区康达医院启动立案考察。经查，该院存在重复不要钱、串换诊疗项目、超规范不要钱、过度审核、过度诊疗、分解住院、将不属于医疗保证基金支付范围的医药费用归入医疗保证基金结算的行为。依据《医疗保证基金经常经常使用监视控制条例》相关规则，营口市医疗保证局作出如下处置选择：1.责令矫正；2.责令退回违规经常经常使用的医保基金116296.80元，并处行政罚款141413.11元。目前，该院违规经常经常使用的医保基金已一切退回，行政罚款已一切上缴。

二、北票同和医院有限公司违规经常经常使用医保基金案

2023年10月，向阳市医疗保证局对北票同和医院有限公司展开现场审核。经查，该院存在超规范不要钱、重复不要钱、将不属于医疗保证基金支付范围的医药费用归入医疗保证基金结算行为。依据《医疗保证基金经常经常使用监视控制条例》、《向阳市规范医疗保证基金经常经常使用监视控制行政奖励裁量权方法（试行）》，向阳市医疗保证局作出如下处置选择：1.责令矫正；2.责令退回违规经常经常使用的医保基金83773.19元；3.处以1.3倍罚款108905.15元。目前，该院违规经常经常使用的医保基金已一切追回，行政罚款已一切上缴。

三、铁岭清河康圣医院违规经常经常使用医保基金案

2024年3月，铁岭市清河区医疗保证局在审核铁岭市医保局移交案件线索时，发现铁岭清河康圣医院2021年11月19日至2022年12月31日时期，存在超规范不要钱结算医保基金、违犯诊疗规范过度诊疗等违法违规经常经常使用医保基金行为。依据《医疗保证基金经常经常使用监视控制条例》相关规则，清河区医疗保证局作出如下处置选择：1.约谈该医疗机构担任人，责令矫正；2.责令退回违规经常经常使用的医保基金19776.61元；3.对该院处以1.3倍罚款25709.59元。目前，该院违规经常经常使用的医保基金已一切退回，行政罚款已一切上缴。

我国医疗保证范围的首部行政法规是

国度医疗保证局近期发布了往年首批共9件医疗保险骗保的典型案例，其中既包括定点医疗机构，也触及参保人、医疗机构与医保部门任务人员欺诈骗保。那么，这些花招百出的医保诈骗行为，要承当何种法律责任呢？《医疗保证基金经常使用监视控制条例》将于往年5月末尾实施，关于医保基金的经常使用、监视控制及法律责任又是怎样规则的呢？医保欺诈行为可追刑责作为社会保险的一种，医疗保险来源于我国宪法规则的公民的一项基本权益，即物质协助权。国度树立医疗保险制度旨在让群众看得起病，吃得起药，保得住安康。但是，却有人盯上了这一范围实施欺诈骗保违法行为。医疗保险欺诈行为不时是法律规范所制止的违法行为。在我国社会保险开展早期，由于医疗保险属于其中的一种，因此医疗保险诈骗行为囊括在社会保险诈骗行为中。依据《中华人民共和国社会保险法》第87条和第88条的规则，社保经办机构以及医疗机构、药品运营单位等社保服务机构以欺诈、伪造证明资料或许其他手腕骗取社保基金支出或许团体以上述方式骗取社保待遇的，由社保行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社保服务机构的，解除服务协议；直接担任的主管人员和其他直接责任人员有执业资历的，依法吊销其执业资历。依据第94条的规则，违犯上述法律规则，构成罪恶的，依法清查刑事责任。除了社保经办机构以及医疗机构、药品运营单位等社保服务机构以及参保团体外，《休息保证监察条例》第27条还规则了用人单位骗取社会保险的法律责任。用人单位申报应交纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或许职工人数的，由休息保证行政部门责令矫正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。骗取社保待遇或许骗取社保基金支出的，由休息保证行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成罪恶的，依法清查刑事责任。关于骗取社会保险的刑事责任，以欺诈、伪造证明资料或许其他手腕骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或许其他社会保证待遇的，属于我国刑法第266条诈骗罪中所规则的诈骗公私财物行为。依据法律规则，诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或许单处分金；数额庞大或许有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处分金；数额特别庞大或许有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或许无期徒刑，并处分金或许没收财富。近年来，医疗保险的特殊性和关键性日益凸显，骗保行为时有出现。各地为此出台了相应的中央规范性文件来规制医疗保险欺诈行为，但是由于上述文件法律位阶较低且较不规范，因此在中央规范性文件试点的基础之上，国务院以单行法的方式出台了《医疗保证基金经常使用监视控制条例》（以下简称《条例》），作为我国医疗保证范围首部行政法规，它将于往年5月1日起正式实施。该条例关于医疗保证基金的经常使用和监视控制及法律责任作出明白的规则，为老百姓的“看病钱”“救命钱”划出不能触碰的“红线”和“底线”，对整个医保制度迈入法治化轨道具有里程碑意义。定点医药机构骗保或被吊销执业资历定点医药机构贼喊捉贼介入骗保的状况并不少见，关键触及定点诊疗机构和定点批发药店。在此次国度医疗保证局发布的9件典型案例中就有触及。如辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案，经锦州市医保局与公安局结合调查，发现该院院长黄某伙同医院内外多人经过借用职工、居民、在校生医保卡在该院医保系统刷卡操持虚伪住院，骗取医保基金290万余元。目前，该案全部违法资金已被追回并返还医保账户。外地法院判决黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑8年8个月，并处分金50万元，同案犯还有该院法人田某、医生徐某、财务人员段某等。又如湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案，经长沙市公安局结合医保局调查，发现该院副院长李某、院长兼法人刘某等人经过在药品、化验审核、中药封包治疗等方面作手脚，共骗取医保基金425万余元。经法院审理，刘某、李某骗取国度医保基金，数额特别庞大，其行为均已构成诈骗罪，区分判处刘某有期徒刑10年，并处分金10万元；判处李某有期徒刑3年，缓刑5年，并处分金7万元。《条例》第38条规则，定点医药机构有下列情形之一，如分解住院、挂床住院；违犯诊疗规范过度诊疗、过度审核、分解处方、超量开药、重复开药或许提供其他不用要的医药服务；重复不要钱、超规范不要钱、分解项目不要钱；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设备；为参保人员应用其享用医疗保证待遇的时机转卖药品，接受返还现金、实物或许取得其他合法利益提供便利；将不属于医疗保证基金支付范围的医药费用归入医疗保证基金结算；形成医疗保证基金损失的其他违法行为的，由医疗保证行政部门责令矫正，并可以约谈有关担任人；形成医疗保证基金损失的，责令退回，处形成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不矫正或许形成严重结果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下触及医疗保证基金经常使用的医药服务；违犯其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处置。第40条规则，定点医药机构经过下列方式骗取医疗保证基金支出的，如诱导、协助他人冒名或许虚伪就医、购药，提供虚伪证明资料，或许串通他人虚开费用单据；伪造、变造、躲藏、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚拟医药服务项目以及其他骗取医疗保证基金支出的行为，由医疗保证行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下触及医疗保证基金经常使用的医药服务，直至由医疗保证经办机构解除服务协议；有执业资历的，由有关主管部门依法吊销执业资历。自从批发药店被归入医保定点，虚记药品、盗刷医保卡、冒名购药等欺诈现象时有出现。以空刷医保卡为例，2016年10月至2017年4月，丁某在其自己开设的药房公司经常使用他人及其亲属的社保医保卡，采取虚抬药价几百倍、空刷医保卡的方式骗取医保基金。截至被查获时，丁某账户已收到拨付的医疗保险金28万余元，剩余23万余元尚未拨付。法院以为，丁某的行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑3年，缓刑3年，并处分金人民币3万元，违法所得发还被害单位。参保人骗保最高罚款5倍纵观医疗保险征缴和支付的全环节，诈骗现象多发的主体触及缴费单位和参保人，关键出现在两个阶段：一是在医保基金征缴环节中，缴费单位和参保人以逃避缴费义务为目的，伪造、变造社保注销证，虚伪申报用工人数、缴费工资及其他资料，伪造、变造、故意消灭与医保缴费有关的账册资料或许不设账册致使医保缴费基数无法确定等。二是在医保基金支付环节中，单位和参保人以骗取医保待遇为目的，转借、冒用身份证明或许社保卡违规经常使用，伪造或许经常使用虚伪病历等医疗文书和医疗费票据，操持虚伪出院等，形成医保基金损失。举例来说，参保人员王某以3000元多少钱购置了1套假病历，经过外地医保部门报销，骗得5万余元。之后，他又以相同的方式购置了5套假病历，其中4笔报销所得48万余元，医保部门在审核最后1笔的环节中发现造假，遂报案。法院以为，王某以合法占有为目的，经过购置虚伪住院病历及发票用于报销，屡次骗取国度医疗保险金，数额特别庞大，其行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑十年，并处分金2万元。《条例》第41条规则，假设团体有将自己的医疗保证凭证交由他人冒名经常使用；重复享用医疗保证待遇；应用享用医疗保证待遇的时机转卖药品，接受返还现金、实物或许取得其他合法利益的情形之一，由医疗保证行政部门责令矫正；形成医疗保证基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。假设团体以骗取医疗保证基金为目的，实施了前款规则行为之一，形成医疗保证基金损失的；或许经常使用他人医疗保证凭证冒名就医、购药的；或许经过伪造、变造、躲藏、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或许虚拟医药服务项目等方式，骗取医疗保证基金支出的，除依照前款规则处置外，还应当由医疗保证行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。多管齐下共同遏制医保诈骗行为《条例》总则第4条规则，“医疗保证基金经常使用监视控制实行政府监管、社会监视、行业自律和团体守信相结合”。医疗保证制度鲜明的社会法特征要求政府、社会、行业和团体的多管齐下、共同介入，才干充沛发扬医保基金保证人民群众病有所医的性能。增强政府监管。《条例》明白了县级以上人民政府指导医保基金经常使用监视控制任务，国度医疗保证局主管全国的医保基金监管任务，医疗保证、卫生安康、中医药、市场监视控制、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，医疗保证行政部门还可以依法委托契合法定条件的组织展开医保行政执法任务。强化社会监视。《条例》规则国度奖励和支持资讯媒体展开医疗保证法律、法规和知识的公益宣传，同时对基金经常使用行为启动言论监视。行政部门也应当经过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取各界意见，疏通揭发揭发渠道，奖励和支持社会各方监视。增强行业自律。定点医药机构和单位应当增强自律和约束，慎重诊疗和开药，让真正患病的人看得起病、吃得起药。医药卫生行业协会也应当增强行业规范，促启动业自律，引导依法、合理经常使用医疗保证基金。呼吁团体守信。由于医疗保证基金的缴费、支付等环节都要求团体参与和启动，因此团体信誉在医保基金监管中的作用无足轻重。诚信参保、诚信报销是每一名参保人应尽的责任和义务，也是医疗保证制度安康开展的源头死水。法律依据：《医疗保证行政处分程序暂行规则》第一条为了规范医疗保证范围行政处分程序，确保医疗保证行政部门依法实施行政处分，保养医疗保证基金安保，维护公民、法人和其他组织的合法权益，依据《中华人民共和国行政处分法》《中华人民共和国行政强迫法》等法律、行政法规，制定本规则。第二条医疗保证范围行政处分，适用本规则。第三条医疗保证行政部门实施行政处分遵照公正、地下的准绳。坚持以理想为依据，与违法行为的理想、性质、情节以及社会危害水平相当。坚持处分与教育相结合，做到理想清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处分适当。第四条　医疗保证行政部门应当片面落实行政执法公示制度、执法全环节记载制度、严重执法选择法制审核制度。第五条执法人员与案件有直接利害相关或许有其他相关或许影响公正执法的，应当逃避。当事人以为执法人员与案件有直接利害相关或许有其他相关或许影响公正执法的，有权开放逃避。当事人提出逃避开放的，医疗保证行政部门应当依法审查。医疗保证行政部门关键担任人的逃避，由医疗保证行政部门担任人群体讨论选择；医疗保证行政部门其他担任人的逃避，由医疗保证行政部门关键担任人选择；其他有关人员的逃避，由医疗保证行政部门担任人选择。选择作出前，不中止调查。第六条违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处分；触及公民生命安康安保且有危害结果的，上述期限延伸至五年。前款规则的期限，从违法行为出现之日起计算；违法行为有延续或许继续形态的，从行为终了之日起计算。第七条下级医疗保证行政部门对下级医疗保证行政部门实施的行政处分，应当增强监视。医疗保证行政部门法制机构对本部门实施的行政处分，应当增强监视。第八条各级医疗保证行政部门可以依法委托契合法定条件的组织展开行政执法任务。行政强迫措施权不得委托。受委托组织在委托范围内，以委托行政机关的名义实施行政处分，不得再委托其他组织或许团体实施行政处分。委托书应当载明委托的详细事项、权限、期限等外容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会发布。委托行政机关对受委托组织实施行政处分的行为应当担任监视，并对该行为的结果承当法律责任。

普通骗取医疗保险是诈骗吗

普通来说，骗取医疗保险的话是属于诈骗的，但详细能否会不会被定罪诈骗罪和能不能立案调查是要看这个设计诈骗的金额能否有到达两千元以上，而且假设设骗金额到达三千元以上的话是会构成刑事案件的。

一、普通骗取医疗保险是诈骗吗

是的，要清查骗取医保基金嫌疑人的刑事责任。

《中华人民共和国刑法》

第二百二十四条【合同诈骗罪】有下列情形之一，以合法占有为目的，在签署、实行合同环节中，骗取对方当事人财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑或许拘役，并处或许单处分金;数额庞大或许有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处分金;数额特别庞大或许有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或许无期徒刑，并处分金或许没收财富：

(一)以虚拟的单位或许冒用他人名义签署合同的;

(二)以伪造、变造、作废的票据或许其他虚伪的产权证明作担保的;

(三)没有实践实行才干，以先实行小额合同或许部分实行合同的方法，诱骗对方当事人继续签署和实行合同的;

(四)收受对方当事人给付的货物、货款、预付款或许担保财富后逃匿的;

(五)以其他方法骗取对方当事人财物的。

第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或许管制，并处或许单处分金;数额庞大或许有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处分金;数额特别庞大或许有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或许无期徒刑，并处分金或许没收财富。本法另有规则的，依照规则。

二、医疗保险报销的条件

1、特定的地点看病买药

参保的人员必要求到基本医疗保险的定点的医疗机构就医购药，或特定点医院的医生开具的医药处方到社会医疗机构确定批发药店外购药品。

2、在医疗保险范围内

参保人员在看病就医环节中所出现的医疗费用必需契合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设备规范的范围和给付规范，才干由基本医疗保险基金按规则予以支付。

3、按比例报销

参保的人员契合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付规范以上与最高支付规范限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金一致比例支付。

三、骗取医保类案件行政处分和刑事处分的现状

1、行政处分

经过火析国度医保局曾经发布的3批24个骗取医保类典型案例可以发现，在医保执法范围目前依然以医保控制部门的行政调控为主，对相关单位和团体能否清查刑事责任有时刻取决于医保控制部门能否将调查的结果和线索移送至司法机关，司法机关普通状况下不会主动介入医保执法范围。内行政处分和刑事罪恶的衔接方面暂时没有一致的执法规范的状况下，国度医保局发布的《欺诈骗取医保基金典型案例的通报》具有很强的指点意义，即能否移交司法机关刑事立案关键思索的依然是相关行为的社会危害性。关于挂床、串换药品等一些情节相对较轻的违法行为，大部分都是经过责令退回医保基金、罚款、暂停/解除定点服务协议的方式启动处置，而关于完全虚拟患者住院理想的严重违法行为，往往会移交司法机关启动刑事立案。

2、刑事处分

以“骗取医保”为关键词在案例检索平台上启动检索可以挑选出近900个相关刑事案例。被清查刑事责任的主体有医院、药房、患者、医保控制部门从事公务的人员，案由涵盖诈骗、合同诈骗、贪污、滥用职权、玩忽职守等罪名。

综上所述，这个骗取医保保险的话是属于诈骗罪的，触及诈骗金额大小所遭到的处分也有所不一样，详细处分还要看《刑法》中的相关规则，是要清查骗取医保基金嫌疑人的刑事责任，不过我们在生活中也要留意假设遇到医疗诈骗的话要及时报警。